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CONCEITO DA DANGUE É ?

 





 A dengue é uma doença transmitida por mosquito, causada por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia generalizada e um exantema que aparece com uma 2ª elevação de temperatura após um período afebril. Sintomas respiratórios, como tosse, dor de garganta e rinorreia, podem ocorrer. A dengue também pode provocar febre hemorrágica fatal, com uma tendência a sangramento e choque.

 O diagnóstico envolve PCR (polymerase chain reaction) e testes sorológicos. O tratamento é sintomático e, na dengue hemorrágica, exige a reposição de volume intravascular com ajuste rigoroso.

 

A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo, em latitudes de aproximadamente 35° norte a 35° sul. Epidemias são muito prevalentes no Sudeste Asiático, mas também ocorrem no Caribe, incluindo Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas, na Oceania e no subcontinente indiano; mais recentemente, a incidência de dengue aumentou nas Américas Central e do Sul. A cada ano são importados aproximadamente 100 a 200 casos para os EUA por turistas, mas uma estimativa de 50 a 100 milhões de casos ocorre no mundo todo, com cerca de 20.000 mortes. Mais recentemente, houve transmissão local limitada no Havaí (2015), na Flórida (2013, 2020) e no Texas (2013).

O agente causal, um flavivírus com 4 sorotipos, é transmitido pela picada de mosquitos Aedes. Um só mosquito pode picar repetidamente, colocando várias pessoas em risco de infecção. O vírus circula no sangue de seres humanos infectados por 2 a 7 dias; mosquitos Aedes podem adquirir o vírus quando picam seres humanos durante esse período.

Sinais e sintomas da dengue

Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início é abrupto e acompanhado por febre, calafrios, cefaleia, dor retro-orbitária ao movimento dos olhos, dor dorsal, dor lombar e prostração acentuada. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre durante as primeiras horas, daí seu nome tradicional, febre quebra-osso. A temperatura ascende rapidamente para 40° C, com hipotensão e relativa bradicardia. Pode haver injeção bulbar e palpebral de conjuntiva, rubor passageiro, ou exantema macular rosa-pálido (em particular na face). Os gânglios cervical, epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.

Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, seguidos por defervescência rápida com sudorese profusa. Os pacientes, então, sentem-se bem por cerca de 24 h, após as quais normalmente a febre ressurge (padrão bifásico), geralmente com uma temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao mesmo tempo, um exantema maculopapular esbranquiçado se dissemina a partir do tronco para os membros e a face.

 

Dor de garganta, sintomas gastrointestinais (p. ex., náuseas, vômitos) e sintomas hemorrágicos podem ocorrer. Alguns pacientes desenvolvem febre hemorrágica da dengue. Sintomas neurológicos são incomuns e podem incluir encefalopatia e convulsões; alguns pacientes desenvolvem a síndrome de Guillain-Barré.

Os casos leves de dengue que, geralmente, não apresentam linfadenopatia regridem em < 72 h. Em doença mais grave, a astenia pode durar várias semanas. A morte é rara. A imunidade para a cepa infectante é duradoura, ao passo que a imunidade cruzada para outras cepas dura somente de 2 a 12 meses.

 

Doença mais grave pode resultar do aumento da infecção pelos anticorpos, na qual os pacientes têm um anticorpo não neutralizante de uma infecção anterior com um sorotipo da dengue e então têm outra infecção com um diferente sorotipo da dengue.

 

Diagnóstico da dengue

Sorologia de fase aguda e convalescença

Deve-se suspeitar de dengue em pacientes que moram ou viajaram para áreas endêmicas se eles desenvolverem febre súbita, cefaleia, cefaleia retro-orbital grave, mialgia e adenopatia, em especial com exantema ou febre recorrente típicos. Na avaliação, devem-se eliminar diagnósticos alternativos, especialmente maláriainfecção pelo vírus da zicadoença de chikungunya e leptospirose.

Os exames diagnósticos incluem teste sorológico nas fases aguda e convalescente, detecção de antígenos e detecção do genoma do vírus por reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue. A sorologia envolve testes de inibição de hemaglutinação ou fixação de complemento utilizando soros pareados, mas reações cruzadas com outros anticorpos contra flavivírus, especialmente o zica vírus, são possíveis. Os testes de neutralização por redução de placas são mais específicos e são considerados o padrão ouro do diagnóstico sorológico. A detecção de antígeno está disponível em algumas partes do mundo (não nos EUA) e a PCR normalmente é feita somente nos laboratórios especializados.

 

Embora raramente realizadas e difíceis, podem ser feitas culturas utilizando mosquitos Toxorhynchites inoculados ou linhagens de células específicas em laboratórios especializados.

 

 

 

 

 

O hemograma completo pode mostrar leucopenia no 2º dia de febre; no 4º ou 5º dia, a contagem de leucócitos pode ser de 2.000 a 4.000/mcLcom somente 20 a 40% de granulócitos. A análise da urina pode mostrar albuminúria moderada e poucos cilindros. Trombocitopenia pode estar presente.

 

Tratamento da dengue

Cuidados de suporte

 

O tratamento da dengue é sintomático. Pode ser usado paracetamol, mas os AINEs, inclusive o ácido acetilsalicílico, devem ser evitados em razão do risco de sangramento. O ácido acetilsalicílico aumenta o risco da síndrome de Reye nas crianças e por isto deve ser evitado.

Prevenção da dengue

Pessoas em áreas endêmicas devem tentar se proteger contra picadas de mosquito. Para prevenir transmissão posterior por meio de mosquitos, o paciente com dengue deve ser mantido sob um mosquiteiro até o desaparecimento do 2º período de febre.

Nos EUA, o CYD-TDV (Dengvaxia) está aprovado para uso em crianças e adolescentes de 9 a 16 anos de idade com infecção prévia pelo vírus da dengue confirmada em laboratório e que vivem em uma região onde a dengue é endêmica (1). Regiões endêmicas de dengue incluem os territórios norte-americanos de Samoa Americana, Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas, e os estados livremente associados, incluindo os Estados Federados da Micronésia, as Ilhas Marshall e a República de Palau.

A vacina diminui o risco de hospitalização e doença grave nos receptores soropositivos. Entretanto, vacinar crianças que nunca tiveram dengue parece resultar em risco de doença mais grave se elas forem infectadas pela dengue mais tarde. A Organização Mundial da Saúde (2) e a US Food and Drug Administration recomendam fazer rastreamento pré-vacinação à procura de evidências sorológicas de infecção prévia por dengue e vacinar apenas os pacientes soropositivos. Administram-se três doses em intervalos de 6 meses.

 

Referência sobre prevenção

 

1. Centers for Disease Control and Prevention: Dengue Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2021. Acessado em 21/10/2022.

2. World Health Organization: Dengue vaccines: WHO position paper – September 2018.

 


 

Pontos-chave

O vírus da dengue é transmitido pela picada de mosquitos Aedes.

A dengue geralmente provoca febre repentina, cefaleia retro-orbital grave, mialgia, adenopatia, exantema característico e dor extrema nas pernas e articulações durante as primeiras horas.

A dengue pode provocar febre hemorrágica potencialmente fatal, com tendência a um sangramento e choque (febre hemorrágica por dengue e síndrome do choque da dengue).

Suspeitar de dengue se os pacientes vivem ou viajaram para áreas endêmicas se têm sintomas típicos; diagnosticar utilizando sorologia, testes antigênicos ou PCR no sangue.

Febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da dengue

A febre hemorrágica da dengue é uma variante da apresentação que ocorre principalmente nas crianças com < 10 anos de idade que vivem onde a doença é endêmica. A febre hemorrágica da dengue, que também pode ser chamada febre hemorrágica das Filipinas, da Tailândia ou do Sudeste Asiático, frequentemente requer exposição prévia ao vírus da dengue.

A febre hemorrágica da dengue é uma doença imunopatológica; complexos imunes dos anticorpos do vírus da dengue desencadeiam a liberação dos mediadores vasoativos pelos macrófagos. Os mediadores aumentam a permeabilidade vascular, provocando extravasamento vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que podem levar ao colapso circulatório (isto é, síndrome de choque da dengue).

Sinais e sintomas da febre hemorrágica da dengue

A febre hemorrágica da dengue frequentemente começa com febre e cefaleia de início abrupto, sendo inicialmente indiferenciável da dengue clássica. Os sinais de alerta que preveem possível progressão para dengue grave são

·         Sensibilidade e dor abdominal intensa

·         Vômitos persistentes

·         Hematêmese

·         Epistaxe ou sangramento das gengivas

·         Fezes enegrecidas (melena)

·         Edema

·         Letargia, confusão ou agitação

·         Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite

Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)

O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

As tendências hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:

Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em locais de injeção

Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe

Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea

Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é comum. Miocardite pode ocorrer.

A taxa de mortalidade normalmente é < 1% nos centros experientes, mas, por outro lado, pode chegar a 30%.

Diagnóstico da febre hemorrágica da dengue

Critérios clínicos e laboratoriais

Suspeita-se da febre hemorrágica da dengue em crianças com os critérios clínicos definidos pela OMS para o diagnóstico:

Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias

Manifestações hemorrágicas

Hepatomegalia

As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a diastólica) no membro superior do paciente, por 15 minutos. O número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5 cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias sugere fragilidade capilar.

Devem ser obtidos hemograma completo, testes de coagulação, análise de urina, testes hepáticos e testes de sorologia para dengue. Anormalidades de coagulação incluem

Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/mcL [≤ 100 x 109/L])

Tempo de protrombina (TP) prolongado

Tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada prolongado

Diminuição de fibrinogênio

Aumento da quantidade de produtos de degradação da fibrina

Pode haver hipoproteinúria, proteinúria leve e aumentos nos níveis de aspartato aminotransferase (AST).

Pode-se realizar o diagnóstico sorológico usando o ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC-ELISA) Combinado com o teste de amplificação do RNA do vírus da dengue, pode fornecer um diagnóstico nos primeiros 1 a 7 dias da doença. O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) é específico e sensível. Títulos nas amostras de soro das fases aguda e convalescente podem estabelecer de forma confiável a infecção pelo vírus da dengue e podem indicar o tipo de vírus específico envolvido. O PRNT requer vírus vivos da dengue para o teste e é trabalhoso e caro. Muitos laboratórios não conseguem realizar o PRNT.

Presume-se que pacientes apresentando os critérios clínicos definidos pela OMS, mais trombocitopenia (≤ 100.000/mcL [≤ 100 x 109/L]) ou hemoconcentração (hematócrito Hct] aumentado ≥ 20%), tenham a doença (ver Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance do CDC).

Tratamento da febre hemorrágica da dengue

Cuidados de suporte

Pacientes com febre hemorrágica da dengue precisam de tratamento intensivo para manter a euvolemia. Devem ser evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo). Urina e grau de hemoconcentração podem ser usados para monitorar o volume intravascular.

Nenhum antiviral demonstrou melhorar o desfecho.

Pontos-chave

A febre hemorrágica da dengue ocorre principalmente em crianças < 10 anos que vivem em áreas onde a dengue é endêmica e exige infecção anterior pelo vírus da dengue.

A Febre hemorrágica da dengue pode inicialmente lembrar a dengue, mas alguns resultados (p. ex., sensibilidade e dor intensa abdominais, vômitos persistentes, hematêmese, epistaxe, melena) indicam uma possível progressão para dengue grave.

O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais específicos.

Manter a euvolemia é crucial.

 

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